Kasus: Ibu Nani membawa anaknya Rina 18 bulan ke puskesmas karena sudah 6 bulan terakhir BB sulit naik. 2 bulan terakhir malah BB tetap. Rina hanya mau menetek saja dan malas makan. Menurut kader posyandu, Rina harus dirujuk ke puskesmas atau RS karena Rina dinilai tidak sehat dan grafik KMS-nya di bawah garis normal. Ket BB dan PB terlampir.
Anamnesis
1. Sapa pasien dan memperkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan serta wawancara
3. Identitas ibu (nama, alamat, usia, pekerjaan) dan identitas anak (nama, usia)
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama-->BB sulit naik
2. Onset-->6 bulan yang lalu (umur 12 bulan)
3. Menanyakan membawa KMS atau tidak?
4. Menanyakan kronologis
5. Menanyakan kuantitas-->KMS (BB,PB)
6. Menanyakan kualitas-->Interpretasi KMS
7. Menanyakan factor pencetus-->susah makan, hanya menetek
8. Menanyakan gejala penyerta-->lemes, dll
9. Apakah ada penyakit lain sebelumnya? Diare, PJB? Sudah berobat?
10. Menanyakan riwayat saat lahir (BB lahir, PB lahir, normal/ga, aterm/ga, anak keberapa, kalau punya kakak ditanya apakah juga menderita keluhan yang sama, jarak kelahiran, ibu KB apa?
11. Menanyakan ASI eksklusif-->sampai usia berapa?cara ibu menyusui bagaiman?MP ASI mulai kapan?makanan keluarga mulai kapan?
12. Menanyakan pola makan sekarang-->cara pemberian makan, komposisinya, pola makan saat weaning perubahannya sudah tepat?
13. Imunisasi lengkap?
14. Apakah diberi suplemen vitamin?
15. Perkembangan-->sudah bisa apa?
16. Menanyakan pola asuh?
17. Menanyakan kondisi social ekonomi?
18. Keluhan di atas sudah pernah diobati?
19. Riwayat imunisasi BCG?
20. Kontak dengan penderita TB
21. Menyimpulkan
Pemeriksaan Fisik
1. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan serta meminta izin orang tua
2. Mencuci tangan
3. Melepas pakaian anak
4. Keadaan umum-->kesadaran, keaktifan, pola nafas, kurus, pucat, edema
5. Antropometri-->BB, PB, Lila, Lingkar kepala
6. Tanda vital-->nadi, RR, suhu, tensi
7. Kepala-->rambut, mata (bitot’s spot), cheilosis, stomatitis, tanda dehidrasi (mata cowong, air mata?, mukosa bukal kering/ga), nnll leher membesar?
Thoraks-->iga gambang, PJB, TBC
Abdomen-->turgor, gerak usus
Ekstremitas-->suhu akral, edema, baggy pants
Kulit-->Jaringan lemak subkutis tipis, kulit kering
8. Cuci tangan
9. Mencatat tindakan dan temuan saat pemeriksaan di catatan medic
10. Menjelaskan keadaan pasien
Tidak ada komentar:
Posting Komentar